Algunos mitos sobre la sanidad privada

En estos últimos años de restricciones presupuestarias ha resurgido el debate de la privatización sanitaria. El concepto es complejo, porque una cosa es la provisión de servicios sanitarios (quién ofrece el aseguramiento y la cartera de servicios sanitarios y los financia) y otra la producción de servicios sanitarios (quién gestiona el seguro, los hospitales y sus servicios accesorios o quién contrata a los profesionales sanitarios), lo que da lugar a distintas combinaciones y modelos público-privados muy distintos. En cualquier caso, siempre que se ha hablado de privatización (con distintas implicaciones), el debate económico ha brillado por su ausencia. Los argumentos que se han esgrimido en favor de la privatización rara vez se han documentado con datos y han sido sustituidos por actos de fe. ¿Qué mitos existen respecto a la sanidad privada?

1. Hay muchos ejemplos de países con un sistema sanitario puramente privado.

Falso, son muy pocos. En la OCDE tan sólo hay tres países en los que el sector público financia menos del 60% del total del gasto sanitario (Estados Unidos, Corea del Sur y México), y sólo en EEUU la financiación privada y particular supera a la pública. También son minoría los países que no ofrecen una cobertura universal de servicios sanitarios, que la OCDE considera que está correlacionada con una mayor esperanza de vida: en 2011 sólo Chile, Estados Unidos, Grecia, Luxemburgo y México tenían más de un 2% de su población sin seguro alguno (Paris et al., 2016).

2. El pensamiento económico liberal defiende claramente la sanidad privada.

Falso. Ya desde los años sesenta la teoría económica reconoce las peculiaridades del sector sanitario (Arrow, 1963), y hoy existe consenso en que es uno de los sectores en el que están presentes de forma más clara dos fallos de mercado que justifican la intervención del sector público: el riesgo moral y selección adversa.

El riesgo moral se deriva de que el comportamiento de una persona es distinto en función de si está o no asegurado. En el caso de la sanidad, y como demostró el famoso experimento RAND, una persona con plena cobertura tiende a ir más al médico de lo que realmente debería, generando un uso excesivo y el correspondiente sobrecoste, pero una persona con cobertura parcial que tenga que pagar los gastos médicos de su bolsillo tiende a ir al médico menos de lo que debería, dando lugar (especialmente entre los más pobres y más enfermos) a riesgos de salud para algunos síntomas graves. Asimismo, existe riesgo moral por el lado del productor de servicios sanitarios porque, si se cobran todos los actos realizados, existen incentivos para incrementar el número de pruebas o el coste de los tratamientos.

La selección adversa, quizás más corregible, se deriva de que las aseguradoras no pueden estimar correctamente la salud de sus potenciales clientes, por lo que establecen una prima media de aseguramiento que resulta muy cara para los que tienen buena salud, y muy barata para los que la tienen mala, que son los únicos que la suscriben. Así, sin pretenderlo, las aseguradoras sólo atraen a los clientes contrarios a sus intereses, por lo que se disparan sus costes y terminan por aumentar las primas. Esto expulsa a su vez al siguiente grupo de mejores clientes, y así sucesivamente (un buen resumen de la evidencia empírica se puede ver aquí).

Estos fallos, que surgen porque en realidad en el mercado de la salud la información no es perfecta ni simétrica, han dado lugar desde hace décadas a que el Estado asuma en muchos países el coste de asegurar la salud de sus ciudadanos. Por supuesto, el Estado puede a su vez generar ineficiencias con su intervención, pero la acción pública parece estar más que justificada. El propio Friedrich Hayek, no precisamente sospechoso de intervencionista, lo señalaba en el capítulo 9 de su Camino de Servidumbre (que muchos liberales estadounidenses no parecen haber leído):

“No existe tampoco razón alguna para que el Estado no asista a los individuos cuando tratan de protegerse de aquellos azares comunes de la vida contra los cuales, por su incertidumbre, pocas personas están en condiciones de hacerlo por sí mismas (…) como en el caso de  enfermedad y accidente (…). Cuando, en resumen, se trata de riesgos genuinamente asegurables, los argumentos para que el Estado ayude a organizar un amplio sistema de seguros sociales son muy fuertes. En estos programas hay muchos puntos de detalle (…). Pero no hay incompatibilidad de principio entre una mayor seguridad, proporcionada de esta manera por el Estado, y el mantenimiento de la libertad individual.”

3. El sistema sanitario estadounidense es privado y es uno de los mejores del mundo

Falso. Algunos hospitales de Estados Unidos están entre los mejores del mundo, pero el sistema sanitario en su conjunto dista mucho de estar entre los mejores de la OCDE, como un informe del National Research Council demostró en 2013. Es lógico: los niños en general no nacen en la Clínica Mayo, sino en una variedad enorme de hospitales de calidad desigual. No es fácil clasificar los sistemas de salud por su calidad: la Organización Mundial de la Salud lo hizo en el año 2000 (España era el 7º mejor y EEUU el 37º), pero le llovieron las críticas y prefirió no volver a intentarlo. De todos modos hay algunos datos objetivos que pueden servirnos de indicador, como la mortalidad infantil, que es del 6% en EEUU, mucho mayor que la media de la OCDE (4%) o la de España (2,9%). EEUU tan sólo presenta mejores resultados en detección de cáncer y control de algunas enfermedades crónicas, pero su sistema sanitario presenta datos objetivamente peores que la media de la OCDE.

4. Como el sector privado es más eficiente, los sistemas sanitarios privados son más baratos

No necesariamente. Por lo menos, con los parámetros actuales, el gasto en porcentaje del PIB en el sector sanitario en países como EEUU (16,9%) es muy superior al de otros (9% en España, 11% en Francia), y con peores resultados (ver cuadro). También los costes de coordinación son muy elevados en un sistema privado como el estadounidense. Por supuesto, no todo bajo coste es eficiencia: en muchos países (como España) el monopolio de demanda de los profesionales de la salud por parte del Estado permite que éstos reciban salarios artificialmente bajos en comparación con otros países como EEUU o como Francia.

5. Los mejores hospitales de Estados Unidos son hospitales privados con ánimo de lucro.

Falso. La mayoría de los grandes hospitales privados son fundaciones sin ánimo de lucro, bajo la forma de hospital universitario. Esto incluye a los más conocidos y prestigiosos como la Clínica Mayo, la Clínica Cleveland, el Hospital Johns Hopkins o el Hospital Mount Sinai. Esto no quiere decir que no se muevan por dinero (algunos obtienen grandes y polémicos beneficios) ni que los sueldos de los médicos ni las facturas no sean astronómicos, pero al menos sí indica que no están presionados ni por el valor en Bolsa de las acciones ni por la obtención de márgenes positivos, y por tanto ese no es el motivo que los hace mejores.

Estos son sólo algunos ejemplos que simplemente ponen de manifiesto la complejidad económica del sector de la Sanidad y permiten extraer tres importantes conclusiones:

• Existen poderosos incentivos para que el sector público provea un seguro de cobertura obligatorio y universal, y es hoy la tendencia mundial
• Los sistemas sanitarios en los países de la OCDE presentan un esquema de financiación mayoritariamente público, pero de estructuras muy diversas.
• Los sistemas sanitarios que dejan una parte importante de la cobertura sanitaria al sector privado (como EEUU) no son necesariamente mejores, ni más eficientes ni más baratos.

Pero nada de lo anterior permite concluir que el sector privado no tenga cabida en la producción de servicios sanitarios, financiados pública o privadamente, y de hecho éste puede resultar muy eficaz a la hora de complementar o mejorar la eficiencia de los servicios sanitarios directamente prestados por el sector público.

Volveremos sobre este tema en posteriores entradas.