El sistema hukou y la emigración rural en China: efectos sobre la salud de los emigrantes

Desde mediados de los años 2000 el Partido Comunista Chino ha anunciado y tratado de implementar reformas en el sistema de registro censal de los individuos u hogares, comúnmente conocido como hukou. En virtud de este sistema –que comenzó a implantarse en 1958, durante la época maoísta y antes de la entrada en el poder del partido comunista– cada ciudadano (u hogar) es clasificado de acuerdo con su lugar de origen –determinado por nacimiento– y se le asigna un hukou urbano o rural. En la práctica, el hukou opera como un pasaporte interno o permiso de residencia al que se ligan tanto el lugar de residencia como la provisión de servicios sociales. De este modo, los hogares chinos únicamente tienen acceso a los beneficios sociales (derechos laborales, educación, atención médica, pensiones o seguridad social) en su lugar de origen y en relación con su régimen de hukou, lo que permite al Gobierno ejercer un control centralizado de la migración interna y del acceso y distribución del gasto público.

A partir de la entrada de China en la Organización Mundial del Comercio (OMC), el país comenzó una etapa de fuerte crecimiento económico que facilitó la expansión de la producción y una fuerte demanda del factor trabajo. Este desarrollo económico impulsó un éxodo masivo de trabajadores rurales hacia las zonas urbanas, con más oportunidades de empleo y mejor pagado. La Oficina Nacional de Estadística en China estima que hay más de 160 millones de trabajadores que han emigrado de las zonas rurales a las urbanas y más de 260 millones de ciudadanos chinos que viven en áreas que no se corresponden con su tarjeta de registro o hukou. Eso supone que el 16% de la población china está formada por emigrantes o desplazados dentro del propio país, lo que constituye el fenómeno de migración interna más relevante de la historia moderna.

A pesar de la importancia de este fenómeno migratorio, apenas existe evidencia empírica de las consecuencias económicas, sociales y de salud pública que implica esta política del hukou. A ello ha contribuido la falta de disponibilidad de datos, debida a las restricciones de acceso. Nuestro trabajo se ha centrado en analizar las consecuencias que la política de registro (hukou) ejerce en la salud de los emigrantes internos. ¿Existe una relación causal entre el hukou del emigrante interno y su estado de salud?

A priori el efecto de la emigración sobre la salud no está predefinido, ya que existen diferentes canales o mecanismos que ejercen efectos positivos y negativos. Así, la migración interna ha tenido efectos positivos sustanciales en el desarrollo económico de China, derivados principalmente del incremento de la renta por habitante, que ha permitido una mejora del consumo de los hogares, mejoras en la nutrición, y el acceso a servicios educativos y de salud de mayor calidad. A nivel global se ha traducido en mejoras del bienestar social, en términos de menores tasas de mortalidad en adultos e infantil y un aumento de la esperanza de vida (Song y Liang, 2016). Por otro lado, el proceso de desarrollo también ha creado desigualdades entre emigrantes y residentes urbanos de origen: Ge (2017) estima que los ingresos mensuales de los trabajadores rurales que emigran a las ciudades se encuentran, aproximadamente, entre un 50% y un 70% por debajo de la media del salario que perciben los trabajadores nacidos en las áreas urbanas. Zhang (2014) establece que los emigrantes de zonas rurales a urbes tienen una mayor probabilidad de trabajar en profesiones de alto riesgo –como la construcción–.

Existen otros mecanismos por los que el sistema de hukou puede afectar a la salud de los emigrantes internos. El primero de ellos está relacionado con el acceso a seguros de salud y sus costes. El segundo tiene que ver con la educación: como los emigrantes de zonas rurales no tienen acceso a servicios sociales fuera de su lugar de origen, no pueden matricular a sus hijos en colegios públicos, por lo que muchos optan por emigrar sin sus familias. El hecho de que los emigrantes con hukou rural solo puedan acceder a estos servicios en zonas urbanas de forma privada añade una fuerte presión económica a los perceptores de ingresos más bajos. Wei et al. (2010) y Peng et al. (2010) encuentran que muchos desplazados, debido a los altos costes de la atención médica, y dada su menor educación, buscan alternativas al tratamiento médico ordinario cuando enferman o se lesionan, recurriendo al autotratamiento o a un proveedor de atención médica sin licencia. Nuestro análisis confirma esta hipótesis.

Las sucesivas reformas del sistema hukou han permitido que algunos emigrantes provenientes de zonas rurales puedan cambiar su hukou de rural a urbano. Es un proceso burocrático largo, y las condiciones por las que se puede acceder al cambio de estatus no están claramente definidas oficialmente (por matrimonio, educación, o por trabajar en el gobierno son algunos ejemplos). La flexibilización del sistema nos permite separar los emigrantes de las zonas rurales en dos grupos: aquellos que conservan el hukou rural y los que han conseguido un hukou urbano. A partir de ahí, podemos comparar si existen diferencias significativas en el estado de salud cuando controlamos por factores que afectan a la condición de emigrante, a la salud, y condiciones pre-migratorias.

En nuestro trabajo utilizamos datos de 10.478 individuos que viven en áreas urbanas procedentes de la Encuesta Longitudinal sobre Migración Urbana Rural en China (RUMiC). Nuestro análisis empírico trata de responder a las siguientes cuestiones: ¿tiene el sistema de hukou un impacto significativo en la salud de los desplazados internos que viven en áreas urbanas?; ¿el efecto del hukou en la salud está condicionado por los años transcurridos desde la migración?; ¿se mantiene el efecto aún después de controlar por el tipo de seguro de salud, el estado civil, los ingresos y otros factores sociodemográficos de los hogares?

En primer lugar, y de forma descriptiva, estimamos modelos logit y modelos logit ordenados para analizar si existe una asociación significativa entre hukou y salud. Otra novedad de nuestro estudio es que, en lugar de mediciones subjetivas del estado de salud, utilizamos indicadores objetivos como presión arterial, índice de masa corporal y masa muscular (fuerza). En tercer lugar, para construir mejores grupos de comparación que ayuden a reducir el sesgo de medición y de endogeneidad, utilizamos técnicas de matching y modelos de grado de propensión (propensity scores) como estrategia de identificación para analizar los efectos causales. Las técnicas de matching nos permite seleccionar emigrantes con similares características demográficas y socioeconómicas, cuya única diferencia sea el estatus de su hukou. Estos factores o características que afectan tanto al output (salud del emigrante) como a la política (hukou) son: la edad, el sexo, el estado civil, la educación, el tipo de trabajo, hábitos de salud, la riqueza antes de emigrar, el ingreso y el gasto sanitario del hogar (o tipo de seguro médico). De esta manera, distinguimos dos grupos: los emigrantes con hukou urbano (grupo de tratamiento) y los emigrantes con hukou rural (grupo de control). La estimación por métodos de propensión nos permite identificar si existe una relación causal y así poder evaluar la eficacia de la política.

Nuestros resultados indican que los emigrantes que poseen hukou urbano experimentan mejoras en todos los indicadores de salud. Su presión arterial disminuye, se registran menos casos de hipertensión, su masa muscular mejora y su índice de masa corporal se reduce (evitando riesgos asociados a la obesidad). En cambio, para los emigrantes que mantienen el hukou rural, sus indicadores de salud empeoran significativamente en el corto plazo. El principal mecanismo por el que opera el hukou es la renta y la falta de acceso a servicios médicos. Sin embargo, al controlar por el número de años desde que se produjo la migración, el impacto causal positivo del hukou urbano desaparece, es decir, después de trascurridos tres años desde el desplazamiento, el hecho de que los individuos posean hukou rural o hukou urbano no ejerce ningún efecto causal sobre sus indicadores de salud. Esto es debido a que, trascurrido un tiempo significativo desde la salida de la zona rural, los desplazados podrían tener acceso a empleos mejor pagados y a redes o un capital social más desarrollado, lo que les permite un mejor acceso al sector de la salud informal o hacer frente a los gastos médicos en el sector formal.

Nuestro estudio tiene implicaciones de política económica, específicamente sobre la necesidad de eliminar las barreras al acceso a la salud que están vinculadas a la situación geográfica. En pocas palabras, el sistema de hukou no ha logrado reducir la migración y, en cambio, ha institucionalizado y exacerbado la desigualdad en el corto plazo.

En China parte de la reforma se ha articulado vía establecimiento de programas piloto para brindar atención médica primaria a los emigrantes en clínicas o centros comunitarios locales. Sin embargo, estos programas no cuentan con fondos suficientes, o no se ofrecen en muchos lugares. En nuestra opinión, la reforma marca un cambio en la dirección correcta pero debe continuar y profundizarse en estos aspectos: i) permitir que exista transferencia de seguros entre las provincias, rompiendo de esta forma las barreras institucionales para obtener atención médica (España tiene un modelo similar para los desplazados) y haciendo que las provincias que soportan más gastos relacionados con la salud reciban una mayor financiación o transferencias; ii) vincular las contribuciones de los emigrantes a la seguridad social con el lugar de residencia, en lugar de estar ligada al lugar de nacimiento; iii) establecer incentivos para que los médicos generalistas acepten ofrecer sus servicios en las comunidades locales donde viven los emigrantes; y iv) construir una red sólida de proveedores de atención primaria de salud o centros médicos de salud en los barrios de emigrantes. Esta última política tiene el potencial de mejorar el capital social y establecer conexiones personales al estar los centros de salud ubicados y formar parte de las comunidades, lo que ayudaría a fomentar la atención preventiva.

Uno de los principales desafíos para la una reforma completa del hukou es el papel discrecional que tienen los gobiernos locales. Esto se traduce en una falta de coordinación entre las diferentes localidades y unidades administrativas. Por primera vez, ciudades como Beijing y Shanghai están perdiendo emigrantes internos. Algunos de los emigrantes regresan a su aldea rural para recibir tratamiento, y las áreas rurales se están enfrentando progresivamente a una mayor carga al proveer de atención médica a los emigrantes retornados enfermos o lesionados.

En conclusión, el crecimiento económico de China, impulsado –entre otros factores– por el aumento de la producción de manufacturas para satisfacer tanto la demanda interna como el comercio internacional, se nutre de la migración. Los patrones de migración van a seguir creciendo y requerirán más ajustes en las disposiciones de salud para adaptarse a los cambios demográficos y espaciales. Los programas piloto a pequeña escala que se están llevando a cabo en las grandes ciudades no pueden brindar toda la atención necesaria. El sistema actual de registro de hogares requiere una reforma política a gran escala para rediseñar el hukou como herramienta para el control social y político, que consiga romper el vínculo con el acceso a los servicios sociales. Si la reforma no se consigue, las restricciones en el acceso de los desplazados internos a la atención médica y restricciones a su plena integración en el mercado laboral tendrán claramente un impacto negativo a largo plazo, en términos de salud general de la población, productividad de los trabajadores y obstaculizarán del crecimiento económico a largo plazo.

 


La Dra. Marta Bengoa es Economista en la Colin Powell School, Profesora titular en la City University of New York (EEUU) y en la Cátedra de Desarrollo Industrial de la Universidad de Johannesburgo (Sudáfrica). Investigadora Senior en CIRANO-Montreal (Canadá) y en el Instituto de Economía Internacional Universidad Jaume I (España).

Trabajo revisado y originalmente basado en: Bengoa, M. and Rick, C. (2018). “The Effect of Hukou Policy on Rural-to-Urban Migrants’ Health outcomes” UNU-WIDER working paper 28/2018

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